ePCR-EVENTS

Acknowledgment and Informed Consent for Medical Treatment and Transportation

I, the undersigned, hereby acknowledge that I have been offered medical assessment, treatment, and/or transportation to a licensed medical facility by authorized Emergency Medical Services (EMS) personnel. I understand the nature, benefits, and potential risks associated with refusing or delaying medical treatment or transport.

I hereby voluntarily and knowingly consent to receive the medical treatment and transportation provided, in accordance with applicable Saudi Arabian healthcare regulations and professional medical standards. I release and discharge the EMS providers, the attending or consulting physician, and the receiving healthcare facility from any legal liability, except in cases of gross negligence or willful misconduct.

Acknowledgment of Information and Consent

I confirm that I have received and understood the above information, and I consent to proceed with the proposed medical care, services, and transportation as deemed necessary.

إقرار وموافقة على العلاج والنقل الطبي

أنا الموقع أدناه، أُقرّ بأنني قد عُرض عليّ تقييم طبي وعلاج و/أو نقل إلى منشأة طبية مناسبة من قبل مقدمي الخدمات الطبية الطارئة. وأفهم طبيعة وفوائد ومخاطر رفض أو تأخير العلاج أو النقل الطبي.

وأوافق بمحض إرادتي وبكامل وعيي على تلقي العلاج الطبي والخدمات والنقل المقدّم من قبل الطاقم الطبي لشركة انقاذ الحياة الطبية، وفقًا للأنظمة واللوائح الصحية المعمول بها في المملكة العربية السعودية والمعايير المهنية الطبية المعتمدة. كما أُخلي مسؤولية مزودي شركة انقاذ الحياة الطبية، وفريق الخدمات الطبية الطارئة والطبيب المعالج أو الاستشاري، والمنشأة الطبية المستقبلة من أي مسؤولية قانونية.

الإقرار بالمعلومات والموافقة

أُقرّ بأنني قد اطّلعت على المعلومات الواردة أعلاه، وفهمتها، وأوافق على تلقي العلاج والخدمات الطبية والنقل الطبي حسب ما تم شرحه لي.

Acknowledgment of Refusal of Medical Treatment and/or Transportation

I, the undersigned, acknowledge that I have been offered a medical evaluation, treatment, and/or transportation to a licensed healthcare facility by certified Emergency Medical Services (EMS) providers. However, I am voluntarily and knowingly refusing all of the services offered by the Emergency Medical Services (EMS) providers. I understand that this refusal may result in serious health consequences, including but not limited to deterioration of my condition, permanent disability, or death.

I further acknowledge that I have been fully informed of the nature and potential risks of refusing treatment and/or ambulance transportation, and I understand that transportation by any other means may delay access to appropriate medical care and result in adverse outcomes.

Release of Liability and Waiver of Claims

By signing below, I hereby release and hold harmless the Emergency Medical Services (EMS) providers, the attending or consulting physician, the receiving healthcare facility, and COMPANY ANKADH AL-HAYYA Medical (LSM) from any and all liability, claims, damages, or legal actions, whether known or unknown, which may arise now or in the future as a result of my refusal of treatment and/or transportation. This release shall remain binding.

I confirm that I have read and understood the above information and that this decision has been made without coercion.

إقرار برفض العلاج و/أو النقل الطبي

أنا الموقع أدناه، أُقرّ بأنه قد تم عرض التقييم الطبي، والعلاج، و/أو النقل إلى منشأة صحية مناسبة من قبل مزودي الخدمات الطبية الطارئة. إلا أنني أرفض طوعًا وبكامل وعيي جميع هذه الخدمات الطبية و/أو النقل الطبي. وأُدرك أن هذا الرفض قد يؤدي إلى عواقب صحية خطيرة، بما في ذلك -على سبيل المثال لا الحصر– تدهور الحالة الصحية، أو الإعاقة الدائمة، أو الوفاة لا قدر الله.

كما أُقرّ بأنه قد تم إبلاغي بشكل كامل بطبيعة ومخاطر رفض العلاج و/أو النقل بسيارة الإسعاف، وأدرك أن النقل بوسائل أخرى قد يؤدي إلى تأخير في تلقي الرعاية الطبية المناسبة، مما قد يؤدي إلى مضاعفات صحية.

إخلاء مسؤولية وتنازل عن المطالبات

بموجب توقيعي أدناه، أُخلي المسؤولية وأُبرئ ذمة مزودي الخدمات الطبية الطارئة، والطبيب المعالج أو الاستشاري، والمنشأة الصحية المستقبلة، وشركة إنقاذ الحياة الطبية من أي مسؤولية أو مطالبات أو أضرار أو إجراءات قانونية – سواء كانت معروفة أو غير معروفة – قد تنشأ الآن أو مستقبلاً نتيجة قراري برفض العلاج و/أو النقل الطبي. ويظل هذا الإقرار ملزمًا.

أُقر بأنني قد قرأت وفهمت المعلومات أعلاه، وأن هذا القرار تم اتخاذه دون إكراه أو ضغط.